检验案例:一例不规则抗体阳性的交叉配血结果分析

2016-11-12 20:20 来源:丁香园 作者:钟泽填
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案例经过

根据我多年经验,一个看似风平浪静的夜班,平静的外表下面往往隐藏着出人意料的病例。今天的夜班平静的有点冷寂,结果就碰到了一例不寻常的交叉配血。

病人为消化道出血病人,按照工作顺序:接收标本,查对标本跟交叉配血申请单的信息,然后离心挑选同血型供者血准备交叉配血,同时作为第一次入院的新病人做不规则抗体筛查(因为该患者为RH(D)阴性的A血型,所以血已经提前预约好)。一般只要血型没有拿错,交叉配血基本都是相符合而且不规则抗体筛查阴性的结果。

但是这次不同,交叉配血主次侧无溶血无凝集,但是不规则抗体筛查三孔都是阳性的。因为第一次见到这种情况,心里一万只草泥马在奔腾着,不是兴奋,而是慌了。怎么办?没见过这种情况,后来没办法打电话咨询市血站中心。经过一番咨询后,最终怀疑该患者可能为抗-D抗体阳性,只要交叉配血主次侧无溶血无凝集,可以输注。后面患者也无发生输血反应顺利出院。

也许看到这里,应该部分血库的工作人员都看懂了结果以及结局,但是还有一部分人可能想不明白你是怎样分析的?下面听我详细道来:

什么是不规则抗体?

通常把ABO血型以外的所有红细胞血型抗体称为不规则抗体。大家都知道目前红细胞血型系统有 26 个,确认的有 21 个,如ABO、RH、MN、LW 等等。人的血型抗体有 IgG 和 IgM 两类。ABO 血型系统的抗-A,抗-B 是 IgM 型,其它血型系统的抗体都是 IgG 型。这样子就可以解释为何不规则抗体需要通过微柱凝胶或抗人球蛋白试剂来检测,IgM 类抗体属于大分子,所以一般盐水盐水介质就可以做出 ABO 血型,但是像不规则抗体属于 IgG 类小分子,只能使红细胞致敏,所以必须通过一些中间桥梁来促使它们凝集。

为何要开展输血前不规则抗体的筛查?

当然是法规要求,《临床输血技术规范》第四章第 17 条:“凡遇以下情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定做抗体筛查试验:

1. 交叉配血不合的;

2. 对有输血史、妊娠史或短期内需接受多次输血者。(目前还有听过没做不规则抗体筛查的医院,值得担忧。虽然发生概率大概是0.5%,但是发生在你身上就是 100%。)

临床有的病人出现慢性(迟缓性)溶血反应,容易被临床医生忽视。比如理论上,成年人每输注 1U 的浓缩红细胞,在不丢失、不破坏情况下,应提升 Hb5-10g/L,保持 15-30 天。如果几天后Hb仍旧下降到原来水平,甚至更低。那么这种情况应该就要考虑是否有存在慢性溶血的反应存在。如果在输血早期发现或确认具有临床意义的抗体,获得充足的时间通过血站寻找到相配合的血,那么以上这种情况也就可以避免。

2002 年我国由血型抗原抗体免疫因素引起的输血反应占 12.6%,其中溶血反应的发生率为 2.56%,高于西方发达国家,相当于美国 20 世纪 80 年代水平。大家可想而知,一般由于 ABO 血型不符合的基本很少,那么 2.56% 的溶血反应大部分都是其不规则抗体的功劳。

如何分析这个抗筛3孔阳性的患者标本?

首先,我们应该了解下不规则抗体筛查的的这3种筛选细胞上面都有哪些血型抗原?直接上图:filehelper_1478167691970_55.png

从上图可以看出,此次三种筛选细胞都阳性的结果可以分别对应到 5 种不同的血型系统中的5种不同的不规则抗体。通过这个不规则抗体试验,至少我们可以筛选出这五种主要的血型抗体,为我们的思路打开一道大门。正所谓柳暗花明又一村啊!

下面接着寻找:此时我们其实已经发现了其中一个问题?该患者为 RH(D)阴性患者。正好红色圈圈不规则抗体中又包括了抗D 抗体,难道这是巧合,肯定不是。继续翻找病历:患者在 20 年前做过一次开胸手术(具体不详),期间输过血。有了这个病史,使我的猜测更靠近了一步。这样子也不行,毕竟在我们循证医学的时代,必须要用客观的数据或者试验来验证。

我用患者的标本做一个试验:

交叉配血

患者:RH(D)阴性A型标本


主侧

次侧

标本1:RH(D)阴性A型

无溶血无凝集

无溶血无凝集

标本2:RH(D)阳性A型

凝集

无溶血无凝集

标本3:RH(D)阳性O型

凝集

凝集


从主侧来分析:主侧是患者的血浆跟标本的红细胞混合;标本 1 无溶血无凝集,但是标本 2 跟 3 都凝集了,那么我们可以从三个标本本身的不同来分析,因为标本 2、3 都是RH(D)阳性而标本 1 是 RH(D)阴性,说明患者体内存在抗-D 抗体。

从次侧分析:次侧是标本的血浆跟患者的红细胞混合,可以看到只有标本 3 由于存在抗 A 与患者的红细胞 A 抗原反应导致的凝集。

最终大概推测:不规则抗体的筛查 + 输血病史 + 试验三个不同方向,可以大致推测出该 RH(D)阴性患者由于 20 年前输注过RH(D)阳性血液原因被免疫,产生了「回忆性抗体」 即抗 D 抗体。如果当再次输血时,输注了 RH(D)阳性血,那么可以导致其体内抗体滴度迅速增高,产生输血反应。

总结

以上的种种分析都是经过一些试验、病史跟主观思维推测而出,大家可以借鉴学习一下,提供一些思路。如果真的碰到这种不规则抗体阳性的标本要送至当地血站中心用谱细胞做进一步的特异性抗体的确认。

如果碰上的情况是交叉配血也不符合,那么又得另外分析了,也许该患者是缺失其它某种血型抗原,这时候通过血站的特异性抗体确认后再寻找缺乏该对应抗原的供血者血液进行输注。当然也有可能是不规则抗体阳性,但是交叉配血也符合的,只能说你挑到这袋血红细胞表面也对应缺乏该血型抗原。正比如本文这例有可能就是用了RH(D)阴性的供血者刚好缺乏对应受血者血浆中抗 D 的情况,所以交叉配血相符合,后续也没有出现相应的溶血反应。

血型系统错综复杂,在人类中最主要的是 ABO 血型系统跟RH血型系统。作为一些大规模的检查当中,不可能每个人都把 26 个血型系统都检测出来,因为其他一些不规则血型系统对人体来说大多数都一致,只要符合 ABO 血型跟 RH 血型基本都可以输注。

但是不排除一些人缺乏某种血型抗原表位,在有妊娠史、多次输血后或服用某些药物后产生记忆抗体即不规则抗体,所以对于有以上情况的患者都必须做不规则抗体的筛查试验,发现对临床有意义的抗体,避免一些输血溶血反应,最后导致病人死亡。

参考文献:

【1】叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000: 897 -903

【2】李文静,蒋学兵,王燕菊,任爱玲,陈丽,刘慧珠.输血前不规则抗体筛查与临床输血安全[J].国际检验医学杂志, 2012, 33(17):2065-2068.

【3】韩福红.不规则抗体致同种免疫溶血性疾病的临床研究进展[J].继续医学教育, 2016, 30(2):111-113.

编辑: 孙舒宁

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