肌钙蛋白或可鉴别 I 型 II 型心肌梗死:I 型浓度明显高于 Ⅱ 型

2017-01-31 18:41 来源:丁香园 作者:汐芮
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心肌梗死的分类

尽管很长一段时间,心肌梗死(myocardial infarction,MI)一度被认为是单一病种,但随着 MI 发病机制研究的不断深入,各种敏感性更高的血清学标志物的发现,以及更精准的成像技术的发展,彻底改变了人们对其潜在致病机制的理解。

具体来说,2007 年由欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology,ESC)、美国心脏病学院(the American College of Cardiology,ACCF)、美国心脏协会(the American Heart Association,AHA)和世界心脏联盟(the World Heart Federation,WHF)工作组联合发布的名为「第三版心肌梗死定义(通用版)」的官方文件中首次提出,应当根据导致心肌缺血或损伤的具体致病机制将 MI 分为 5 种类型。

I 型 MI 指继发于心肌细胞缺血或冠脉斑块破裂导致血栓形成,进而引起心肌细胞的坏死。Ⅱ型 MI 指由于心肌细胞氧供应和需求失衡(非冠脉粥样硬化性疾病,如急、慢性贫血,冠脉痉挛、血管内皮功能障碍、内源性或外源性儿茶酚胺的毒性作用、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、快速性心律失常如房颤等)导致的心肌细胞不可逆性损伤。总体而言,引起Ⅱ型 MI 的原发疾病的临床表现和发病机制似乎更重要,Ⅱ型 MI 更像是一种继发性的心肌损伤。而剩下的三种 MI 报道相对较前两者少,加起来不到总数的 5%。

值得注意的是,Ⅱ型 MI 的诊断仍具有一定的挑战性,因为仅凭临床症状是无法确定心肌缺血就是由氧供需失衡引起的,必须要有明确的证据显示先前不存在冠脉病变,因此,必须使用更为精确的成像技术。

为什么要强调 MI 的鉴别诊断?

这是因为不同的 MI 发病机制不同,其治疗方式也不尽相同。及时准确的诊断有助于个性化治疗方案的实施。

譬如,对于Ⅰ型 MI 来说,及时地再灌注堵塞的冠脉血管至关重要,还要尽早开展抗凝治疗,注意控制心脏节律(β受体阻滞剂)以及其他潜在的危险因素(降胆固醇药物)。而这些治疗方法如介入手术、降胆固醇药物对Ⅱ型 MI 可能是无效的,甚至是不合适的(β受体阻滞剂)。

还有报道称,Ⅱ型 MI 的心血管死亡率要明显高于Ⅰ型。Ⅱ型 MI 患者住院时间明显延长,住院期间发生各种并发症的比例也较高,出院后死亡率也明显高于Ⅰ型。因此,目前各种证据都显示,要想使患者获得更好的临床结局,就必须及时、准确的鉴别Ⅰ型和Ⅱ型 MI。

如何鉴别 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 MI?

冠脉造影被认为是鉴别诊断的主要手段,因为许多Ⅱ型 MI 患者并不存在冠脉斑块病变或血栓。但冠脉造影毕竟是一项侵入性检查,而且检测费用也不低,因此,最好能有其他方法替代。

越来越多的证据显示,Ⅰ型和Ⅱ型 MI 的临床表现也有所不同。Ⅱ型 MI 的症状可能不是很典型,比如呼吸困难或其他症状而不是突发胸痛。而因典型的胸痛症状入院的Ⅰ型患者大约是Ⅱ型 MI 的 3 倍。其他临床症状的不同也有利于医生对疾病做初步诊断和评估。但是,不同医生其专业知识水平、临床经验可能相差比较大,仅仅根据临床表现预测不同类型 MI 的价值有限。

在本世纪初引入的肌钙蛋白 cTn 检测,几乎彻底改变了人们对 MI 的诊断和管理。而随后高敏肌钙蛋白 hs-cTn 的开发和临床应用,则代表着 MI 尤其是非 ST 段抬高型 MI(non-ST elevation MI,NSTEMI)诊断的一项重大突破。既然,检测 cTn 已经成为 MI 管理的主流趋势,因此,这些标志物是否能够帮助鉴别诊断Ⅰ型和Ⅱ型 MI 值得探究。

近期,来自意大利的 Lippi 教授等人进行了一项系统评价和荟萃分析,探讨是否可以通过肌钙蛋白浓度的不同鉴别Ⅰ型和Ⅱ型 MI 患者。研究结果发表在 Clin Chem Lab Med 杂志上。

研究人员检索了 Medline、Scopus 和 Web of Science 三个数据库,检索词为「myocardial infarction」 AND 「Type(-)2」 OR「Type II」 AND 「troponin」 ,检索时间为 2007 年以后(第三版心肌梗死定义(通用版)发布后)。根据研究的纳入排除标准,最终有 8 篇文献入选。其中有 2 篇检测是 hs-cTnT,一篇检测 hs-cTnI,其余的研究都是使用传统方法测定 cTnI。

该研究对纳入的文献荟萃分析发现,无论是哪种 cTn,Ⅰ型都要明显高于Ⅱ型 MI 患者,证实了可以通过测定 cTn 对 MI 进行诊断和预后评估。另一方面,该研究也证实了Ⅱ型 MI 患者的心血管死亡率要明显高于Ⅰ型。

为什么 Ⅰ 型患者 cTn 浓度更高,而死亡率反而低于 Ⅱ 型 MI 患者?

一方面,Ⅱ型 MI 患者一般发病年龄较晚,患者本身存在多种危险因素或基础疾病(如糖尿病、心力衰竭、中风等),导致死亡率升高。另一方面,由于患者年纪大,同时合并多种基础疾病,临床医生在治疗过程中可能也不会选择比较激进的治疗方法(如冠脉介入),因为这对降低死亡率可能并无益处。简单来说,Ⅰ型患者死亡是由于心肌梗死导致的,而Ⅱ型 MI 患者死亡可能是由合并症导致的。

总而言之,迫切需要更为严格的以证据为基础的临床相关诊断标准来定义Ⅱ型 MI。今后应进一步研究基于患者的临床表现和 cTn 浓度的模型是否可以用来鉴别诊断Ⅰ型和Ⅱ型 MI。

题图:pixabay

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编辑: 张开平

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