避免「假性高血钾」:分析前应注意的问题

2017-02-09 07:50 来源:丁香园 作者:张晓宁
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在正常情况下,只有 1%-2% 的钾存在于细胞外。钾在细胞代谢、去极化和组织应激等方面具有至关重要的作用。细胞外钾的水平即使有很小的变化也会引起很大的临床反应,可导致心律失常甚至心脏骤停 [1]。

一般认为血清钾超过 5.5 mmol/L 即为高钾血症。由于高钾血症的死亡率很高,当血清钾超过 6.5 mmol/L 时必须紧急处理 [2]。大多数临床医生及实验室人员都相信高钾血症来源于肾损伤、药物的副作用、醛固酮减少症和大量组织被破坏比如横纹肌溶解症等疾病 [3]。

但是忽略了一个事实,某些血清中钾离子浓度升高其实是一个分析前假象 [4]。通常我们对电解质紊乱的预防和治疗已经引起了足够的重视,但对于分析前引起的「假性高血钾」缺乏应有的重视,不必要的处理也会引起很高的发病率和死亡率。

1. 采血时握拳并长时间使用止血带

为了促进静脉回流,我们常常在采血前或采血期间要求患者紧握拳头,从而导致钾离子从前臂骨骼肌细胞释放到血液循环中,引起假性高血钾 [5-7]。长时间止血带使用也被认为导致细胞裂解和假性高血钾 [8]。采血过程中由于紧握拳头、前臂肌肉收缩或反复紧握拳头,钾局部释放是假性高血钾公认的原因。

采血过程中避免紧握拳头,并从单个患者获得多个标本时不使用第一检体做为电解质的测量可减少假性高血钾的发生 [9]。采血过程中避免紧握拳头,一个简单的干预可以使产生的高钾血症率显著降低 [10]。Bailey 和 Turlow 等 [6] 报道为减少假性高血钾的发生,采血人员经过培训,避免采血过程中要求患者握紧拳头。

一项关于静脉穿刺溶血原因的前瞻性研究发现,止血带压迫时间越短越好。止血时间超过 1 分钟会显著增加溶血风险,标本溶血是导致血钾离子浓度增高的主要原因 [11]。在标本采集、转运和血标本制备过程中红细胞被破坏 [12]。因此,开展适当的针对这一问题的继续医学教育有可能成功地降低溶血发生率 [7]。

减少假性高血钾,采血技术也很重要 [13],通常在取样本的过程或者采血过程中的机械释放,造成的红细胞溶解,可能会造成对血浆中的钾离子错误的高估 [14]。如果在静脉穿刺之前没等含乙醇的消毒剂完全干燥就采血,则乙醇溶液可以进入血流并破坏细胞膜 [15]。采血时哭泣和恐惧可导致α-肾上腺素活性增强,其介导显著的高钾血症反应 [16]。

2. 环境温度的影响

样品暴露于较低的温度与钾浓度上升有关 [17] 和高温与血清钾下降有关 [18]。冷温度抑制钠钾泵导致钾的渗漏。测试前样品储存的推荐温度为 15-25℃,样品不应储存在 2℃ 至 8℃ 之间,或高于室温超过 24 小时 [15]。

更有甚者,季节也会造成假性高血钾。季节性假性高血钾这种现象多见于寒冷的天气 [19]。由于冬季运输过程中样品暴露,温度的变化是更常见的引起钾的升高 [20]。样品运送到实验室的运输过程中,暴露在不同的环境温度下对血清钾浓度的测定有明显的影响。当冬天温度下降时,标本中每日血清钾平均浓度有所上升;而在气温升高的夏季结果却与此相反。这些结果表明,样品暴露于变化的环境温度 [21],其运输到实验室,深刻地影响到血清钾浓度的测定。

3. 钾污染

钾污染也是假性高血钾的显著原因。即 EDTA-K2 或草酸盐/氟化物携带含钾盐添加剂的试管是常见的污染物。如果在采血期间不按推荐的采血顺序采血,则添加剂试管如 EDTA-K2 携带和回流,可以引起钾浓度的升高。Cornes 等 [22] 报道实验室血液样本被 EDTA-K2 污染是一个问题,EDTA-K2 污染可导致潜在危险的虚假的化验结果。当同时收集系列血样和当不同试管连接于留置放血针头时,采样应首先采集非 EDTA-K2 管,而 EDTA-K2 管应放置最后采集 [23]。此外,当采集血量不足时,血液不应该从 EDTA-K2 采血管中倒出到其他试管 [24]。为了做临床生化试验,经常把血从 EDTA-K2 的管转移到无抗凝剂或只有肝素锂的管中,这样也会引起假高钾血症,不过容易被忽略 [15]。污染物也可以干扰测量钾的离子选择性电极 [25-26]。因此,对于医生、护士和实验室人员应该认识到高钾血症并不经常是由于代谢失衡或疾病引起的,而有可能是分析前假象。

4. 标本储存及离心

血清分离延迟引起的假性高血钾也见于许多实验室 [27]。血液收集和钾测定之间的滞后时间被限制在最大 30 分钟 [28-29]。有报道称 [30],白血病患者的标本未及时离心,肝素介导的细胞膜被破坏,使血浆钾离子结果假性升高,白血病患者白细胞脆性增加被认为有助于其裂解和释放钾的趋势。有研究认为 [31],代谢物的消耗可能导致与长期储存相关的高钾血症。

Hira 等 [32] 报道,血样的离心存储导致假性高血钾,虽然大约一半的实验室已要求离心机用于现场收集血液样本,但很少遵守。在凝胶分离管中储存后再次离心也引起假性高血钾,并且高血钾的程度随着储存时间的增加而增加。在日本商业实验室假性高血钾似乎是一个比较普遍的问题,部分是由于离心前血清储存时间延长,因此有人提出,改善血液收集时间点在实验室中能避免这种问题 [27]。

5. 标本运输

气动管道运输系统可导致细胞裂解和假性高血钾 [33-35]。机械应力例如突然加速、减速、转动和停止的气动管道运输系统的牵引和递送之后,对血液试管的侵蚀性操作可能导致细胞的裂解,并且因此导致假性高血钾 [36]。作者建议采集的血液样品通过步行而不是通过气动管道运输系统运送到实验室。

6. 总结

分析前阶段,又称检验前过程(pre-examinationprocess),是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一,但却是容易被忽视的环节。可靠的医学检验结果依赖于分析前阶段的质量控制。由于分析前因素导致的误差占总误差的 46%-68.2%[37]。标本的正确采集、标本的正确传送、环境温度、采集标本后及时分离血清、止血带压脉时间不能太长等环节都可造成假性高血钾现象的发生。检验结果是否正确,将直接影响临床医生对患者疾病的诊断和治疗。因此,只有严格抓好临床检验前质量控制的各个环节,才能保证检验结果的科学性、准确性。

本文作者:张晓宁,河北省南皮县人民医院副主任技师;丁香园论坛检验版荣誉版主

责任编辑:xxll2006

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本文由作者独家授权丁香园发布

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编辑: 张开平

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