专家详解:关于估测的肾小球滤过率16个问题

2017-04-13 09:15 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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国际肾脏基金会(NKF)针对估测肾小球滤过率(GFR)中经常被问到的问题,以问答的形式推出了一本小手册,内容主要涵盖肾脏功能的检测、估测的 GFR 结果如何解释和慢性肾脏病(CKD)三个方面。今天我们一起来学习第二部分,如何科学合理地解释估测的 GFR 结果。

问题 1 :MDRD 方程适用于哪些人群?

MDRD 公式的建立是基于主要为非糖尿病非肾移植的白种人 CKD 人群(平均 GFR40 mL/min/1.73m2)。自从那之后,MDRD 方程在许多人群中都进行过评价验证,包括:非洲裔美国人、欧洲人和亚洲人;伴或不伴糖尿病的患者;伴或不伴肾脏疾病的患者;肾移植受者;潜在的肾脏供者。

问题 2 :MDRD 方程不适用于哪些人群或个体?

据报道,MDRD 方程在没有肾脏疾病的人群中准确性稍差,比如不伴微量白蛋白尿的年轻的 1 型糖尿病患者或者经过挑选准备捐献肾脏的人。

MDRD 方程没有在儿童(年龄<18 岁)、妊娠妇女、年龄>85 岁的老年人、或者某些种族人群(比如西班牙裔)中进行过验证。与使用血清肌酐使用有关的缺陷(如营养状态或药物使用对血清肌酐的影响)没有考虑在 MDRD 方程中。

问题 3:CKD-EPI 方程适用于哪些人群?

CKD-EPI 方程建立在一个 8254 名的患者队列基础之上,主要是不同特点的白人和黑人,包括:伴或不伴肾脏疾病和糖尿病的患者、伴或不伴实体器官移植的患者(GFR 范围很广 2~198 mL/min/1.73m2,年龄跨度很大 18~97 岁)。CKD-EPI 方程在另外一个纳入了 16 项研究共计 3896 名患者(GFR 范围 2~200 mL/min/1.73m2,年龄跨度 18~93 岁)的独立队列中进行过验证。

CKD-EPI 方程准确性高于 MDRD 方程,尤其是在 GFR 水平较高的患者(比如没有肾脏疾病的患者,不伴微量白蛋白尿的年轻的 1 型糖尿病患者或者经过挑选准备捐献肾脏的人)中。在 GFR 水平较低的患者或有肾脏疾病的患者中,CKD-EPI 方程与 MDRD 方程的准确性一致。

问题 4 :CKD-EPI 方程不适用于哪些人群?

CKD-EPI 方程没有在儿童(年龄<18 岁)、妊娠妇女和某些种族人群(比如西班牙裔)中进行过验证。此外,同包括 MDRD 方程和 CG 方程在内的所有基于肌酐估计的公式一样,CKD-EPI 方程不能克服血清肌酐本身的局限。所有的方程在营养状态和肌肉质量不同的人群中准确性较差。

问题 5 :CKD-EPI、MDRD 和 CG 方程三者有何不同?

CG 方程估测的是肌酐清除率,不经过体表面积校正。CKD-EPI 和 MDRD 方程根据体表面积校正 GFR,因此通过 CKD-EPI 和 MDRD 方程估测的 GFR 可以被用来确定肾功能水平,而不用考虑患者的体型。相反,基于 CG 方程估测的肌酐清除率可以用作药物剂量调整的推荐。

许多研究都比较了 MDRD 方程和 CG 方程在测定 GFR 方面的性能。有些研究中,MDRD 方程较 CG 方程更准确。另外有些研究证实两者性能相似。CG 方程似乎没有 MDRD 方程准确,尤其是在老年人和肥胖人群中。

最近一项大规模的纳入不同人群的研究比较了使用标准化血清肌酐的两种方程的性能,结果显示使用标准化肌酐值的 CG 方程的性能是最差的,估计约有 30% 患者测定的 GFR 从标准化前的 74% 降至标准化后的 69%。这提示临床实验室在使用标准化肌酐检测法后就不应该使用 CG 方程了。

问题 6 :如果 CG 方程准确性较差,为什么仍然使用它?

药代动力学研究使用 CG 方程来确定肾脏功能以调整药物剂量。因此,CG 方程成了药物剂量调整的标准。然而,考虑到肌酐检测的变异性,无论使用哪个方程,都会有药代动力学与临床实践的不一致。此外,基于 MDRD 方程和 CG 方程估测的 GFR 的差异在大多数患者中不会导致药物剂量很大的差别。最近来自国家肾脏疾病教育项目的推荐意见建议两种方程都可用于药物剂量调整。

问题 7 :如何用估测的 GFR 发现 CKD?

GFR 持续低于 60 mL/min/1.73m被定义为 CKD。GFR 水平较高的人没有 CKD,除非他或她有肾脏损伤的标志物。

由 MDRD 方程估测的 GFR>60 mL/min/1.73m2,会低估实际测定的 GFR。正因为如此,由 MDRD 方程估测的 GFR 可能会在 GFR 轻度降低的人群中做出 CKD 的「假阳性」诊断。此外,由MDRD 方程估测的 GFR 不可量化 GFR 降低至 60 mL/min/1.73m或更多。但是,由 MDRD 方程估测的 GFR<60 mL/min/1.73m在多种人群中被证实与 CKD 不良结局的风险增加有关。

CKD-EPI 方程较 MDRD 方程在这一 GFR 范围内的准确性更高,因此识别 eGFR 在 60 mL/min/1.73m2左右的 CKD 人群更准确。此外,在几个社区队列中,使用 CKD-EPI 方程被重新分到较高 GFR 阶段的人相较于使用 MDRD 方程时具有较低的不良事件风险。

问题 8 :如何解释 GFR 轻度降低而没有肾脏损伤?

对于没有肾脏损伤标志物的患者 GFR 处于这些水平时具有不确定性:(1)介于 60~89 mL/min/1.73m之间;(2)轻度低于 60 mL/min/1.73m2。对于这些病例,临床决策的制定将取决于患者的其它临床特点,比如是否合并 CKD 或 CKD 合并症的危险因素。

在有些患者中,临床医生可能会进行进一步的 CKD 评估,包括:(1)更经常检查患者的 GFR;(2)告知患者避免使用能损伤肾脏的药物;(3)调整经肾脏排泄药物的剂量;(4)请肾脏专科医生会诊患者的实验室检查和影像学检查结果;(5)转诊至肾脏专科医生处。

问题 9 :对于怀疑 eGFR<60 ml/min/1.73m检测为假阳性结果的患者应该采取什么措施?

如果一位患者没有任何 CKD 的危险因素,但 GFR 接近 60 mL/min/1.73m2,下一步就是检测肾脏损伤的标志物。应该包括在点尿的样本中进行尿液分析和尿液白蛋白/肌酐比值(ACR)测定。如果这些结果都是阴性的,这时就有理由不进行其它检查项目了,但是此时应该:(1)更经常检查患者的 GFR;(2)告知患者避免使用能损伤肾脏的药物;(3)调整经肾脏排泄药物的剂量。

如果需要准确的检测结果,可以进行清除率测定。有关诊断或进一步评估的决策可以转诊给肾脏专科医生。

问题 10:应该进行何种清除试验测定清除率?

对准确的 GFR 水平要求非常高的患者应该测定清除率。清除率测定一般使用内源性清除标志物,比如碘海醇或碘酞酸盐是最准确的,但是不容易获得。肌酐清除率可以在这些情况下进行检测。重复测定肌酐清除率可以减少收集标本时产生的误差。

问题 11:如何用估测的 GFR 来发现肾脏病进展?

目前的指南推荐使用估测的 GFR 来监测 CKD 进展。临床医生不应该依赖血清肌酐水平监测来发现 CKD 进展。

例如,对一位 50 岁的白人男性:血清肌酐从 1.0 mg/dL 升高至 2.0 mg/dL(88.4 到 176.8 umol/L)的变化反映了 GFR 降低了 46 mL/min /1.73m2(从 84 到 38 mL/min/1.73m2)。而血清肌酐水平进一步从 2.0 增加到 3.0 mg/dL(176.8 到 265.2 umol/L)则反映了 GFR 进一步仅降低了 14 mL/min/1.73m2(从 38 到 14 mL/min/1.73m2)。

问题 12 :药物会影响 GFR 估测的准确性吗?

药物诱导的 GFR 降低会使血清肌酐水平升高,但是引起血清肌酐水平升高而不影响 GFR 的药物会导致错误的低估 GFR。在大多数病例中,可以在停药后估测 GFR。

问题 13 :在调整药物剂量时如何使用估测的 GFR 或肌酐清除率?

总的来说,药物剂量是基于药代动力学研究的,而肾功能是使用来自 CG 方程估测的肌酐清除率来评估的。对大多数患者而言,基于 MDRD 方程和 CG 方程评估的 GFR 的差别不会导致药物剂量的差异。最近来自国家肾脏病教育项目的推荐意见建议两种方程得出的数值都可用于药物剂量调整。

问题 14 :当调整药物剂量时应该使用校正或未校正的估测的 GFR 吗?

药物剂量应该基于实际测定的肾功能或未校正体表面积的估测的肾功能。根据体表面积估测的 GFR 通常就够用了,除非患者的体型与一般人群有非常大的差别,在这些患者中,未校正的估测的 GFR 可以通过下列公式计算得出:

体表面积 BSA(m2)=(W 0.425×H 0.725)×0.007184(身高单位 cm,体重单位 kg)

GFR 估测值(mL/min)= 估测的 GFR(mL/min/1.73m2)×BSA/1.73

问题 15 :估测 GFR 的方程能用于急性肾损伤(AKI)吗?

在非稳定状态下估测 GFR 准确性较差。但是,血清肌酐值可以为肾功能水平提供重要信息,即使在不稳定的状态下。当血清肌酐升高时,估测的 GFR 值会高估实际测定的 GFR 值;当血清肌酐降低时,估测的 GFR 值会低估实际测定的 GFR 值。总的来说,如果血清肌酐每天升高 2~3 mg/dL,那么 GFR 接近于 0。

问题 16 :估测的 GFR 能在住院患者中使用吗?

估测的 GFR 可用于住院患者。但需要注意的是,由于血清肌酐的非稳定状态、存在导致营养不良的合并症和使用干扰血肌酐测定的药物等原因,估测的 GFR 值可能有潜在的不准确性。

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编辑: 于昉

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