肾功能实验室检查:「老鲜肉」肌酐的那点事

2017-04-06 07:20 来源:丁香园 作者:李江
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所谓「老」,如果从 1886 年 Jaffe 观察到在碱性条件下肌酐与苦味酸反应形成红色以来,肌酐的检测已经经历了 130 余年的历史。所谓「鲜」,直至今日,肌酐依然是肾脏功能诊断和监测的重要指标。今天我们就说说这个「老鲜肉」应用中的一些事。

检测方法

肌酐检测方法有着悠久的历史,为了克服干扰问题,学者们不断探索,目前常用的临床检测方法有:

1. 苦味酸 Jaffe 速率法(未补偿和补偿)

2. 酶法(湿化学法和干片法)

3. 电极法(使用较少)

前两种方法在使用中都存在非特异性的局限性(此文不细说,可见大量参考文献),本文仅将常见的干扰现象做一梳理,酶法以抗干扰能力强的紫外法为例。

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方法的选择

酶法自诞生之日起就注定要与苦味酸法一决高下,由于酶法可以通过参考物质校准,与 ID-MS 参考方法直接比较,其结果的准确性、可靠性是最佳的。

但由于苦味酸法价格便宜和临床习惯,也是临床实验室的主要选择。但随着酶法价格的降低和临床习惯的改变,酶法肌酐的应用越发广泛。

由于两者方法学上的差异,临床应用时应区分苦味酸法和酶法的结果,实验室变更方法时应与临床沟通并告知参考范围调整。

如临床常会遇见这样的情况(丁香园论坛案例):

案例一:

昨天碰到一个病人,早上查的时候肌酐是 468umol/ml(仪器是 cobas 800,苦味酸法原装试剂), 该病人是低钾纠正后下午医生又抽一份血肌酐是 178umol/ml(仪器是贝克曼 AU 5800,酶法美康试剂)。 该病人是肾功能不全,医生觉得奇怪,同一天肌酐也变化太大了,今天把昨天下午的那份标本又放在 cobas 8000 复查了一下,肌酐还是四百多。质控两台仪器均在 1S 内,定标都有在做。

案列二:

我们实验室在测定一位白血病患者的肌酐时,LX20 结果为 189(苦味酸法),用 VITROS 测定结果为 25(酶法)。因为该病人前几天测过肌酐,结果都是在 30 附近,所以与病区联系并在当天下午重新抽血,在两台机子上测定结果接近,都是正常的。后来我们又拿第一个血标本在 LX20 上测定,发现过几天后肌酐结果下降很明显,第四天时测定结果就只有 89 了。查阅病历,病人抽血时并未用过特殊的药物,但肌酐苦味酸法测定异常升高是由什么原因引起的呢?

(案例反应了一些临床可见的现象,背后的原因需要单独分析,这里无法得出确定的原因。)

不同医疗机构间结果的比较时,更应注意检测方法和参考值范围(如图)。

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图 1 为检验报告

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图 2 为检验报告

参考值

以往我国临床实验室肌酐的参考值来源多为教科书或试剂说明书,来源广泛并存在一定的差异,国外多有根据自己医院服务的人群和地区建立的本实验室的参考值,这项工作我们也正在努力中。

肌酐参考值根据年龄、性别应有不同:

1. KDIGO 指南推荐:估算的基线血肌酐参考值

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2.《中华人民共和国卫生行业标准(WS/T404.5-2015)》推荐的血肌酐参考范围

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基于溯源至同位素稀释质谱法 (ID-MS) 的酶法和苦味酸法检测结果建立

3. 儿童参考值(仅供参考,见文献 [3])

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结果换算

88.4μmol/L 血肌酐 = 1 mg/dl 血肌酐

影响因素

1. 血肌酐受年龄、性别、种族、肌肉活动、饮食中肉类摄入量、肌肉消耗性疾病、药物及细胞外液大量丢失等的影响;

2. 血肌酐除经肾小球滤过外,还有小部分自肾小管分泌,其分泌量随肾功能的减退而增加。严重慢性肾脏病患者经肾小管分泌的可达血肌酐清除的 40%;

3. 慢性肾脏病患者的血肌酐清除,除经肾脏排泄外,还可因胃肠道细菌过度繁殖而降解,通过肾外排泄。因而血肌酐并非评估 GFR 的准确指标。

尿素与肌酐比值

1. 比值升高:

常见于肾功能不全患者蛋白质摄入过多,胃肠道出血引起尿素氮滞留,肾灌注减少(失水,低血容量性休克,充血性心衰等),尿路阻塞性病变,高蛋白餐,分解代谢亢进状态,肾小球病变(某些急性肾小球肾炎),应用糖皮质类固醇激素等,其比值升高,甚至可达 20~30;

2. 比值降低:

见于严重肾小管损害,急性肾小管坏死等所致的器质性急性肾衰时两者比值常 小于等于 10:1,其他如尿素氮生成减少,腹膜透析,人工肾患者,低蛋白饮食,肝脏疾病等也常使比值降低。

人民卫生出版社《实验诊断学(第 2 版)》200 页中提到:

(1)  器质性肾衰竭时 BUN 与 Cr 同时增高,BUN/Cr 小于等于 10:1;

(2)  肾前性少尿,肾外因素所致的氮质血症时 BUN 可较快上升,但 Cr 不相应上升,此时 BUN/Cr 大于 10:1;

因此这个比值的应用价值在于严重肾病时,由于肌酐和尿素的影响因素都很多,所以仅仅作为一个参考即可。由于肌酐自身的生理特性,经常被用于与其他肾功能指标计算比值, 尤其是尿液肌酐(其他比值的应用见后续文章)。

检测前准备

与其他生化检查一样,血肌酐采血时应「空腹」,即采血前 8-12 小时禁食,可少量饮水,但也不要过于饥饿。

参考文献:

[1] 王鸿利. 实验诊断学(第 2 版)[M], 人民卫生出版社,2012: 200.

[2]《中华人民共和国卫生行业标准(WS/T404.5-2015)》

[3] Mauro Panteghini, Engymatic assays for creatinine: time for action [J].Clin Chem Lab Med, 2008, 46(4):567.

[4] 姚艳霞. 血清肌酐测定方法学的局限性及临床应用的相对性 [J]. 中国实验诊断学,2011,15(7):1225-1226.

[5] 郭玮, 潘柏申. 从 K/DOQI2002 到 KDIGO 2012 慢性肾脏疾病诊疗指南中实验室检测项目相关应用建议的解读 [J]. 检验医学,2015,30(7):663-667.

[6] 石凌波, 林龙顺. 常见肌酐测定方法中存在的干扰 [J]. 中华检验医学杂志,2001,24(2):102-104.

[7] 程涌江, 李丽, 陈海鸣. 酚磺乙胺对不同方法测定肌酐的干扰 [J]. 检验医学与临床,2011,08(16):1939-1940.

[8] 余久如, 潘桂红, 鞠萍. 羟苯磺酸钙对肌氨酸氧化酶法检测肌酐的干扰 [J]. 中华检验医学杂志, 2013, 36(2):161-164.

[9] 汪开华. 维生素 C 对三种常用肌酐测定方法的干扰 [J]. 国际检验医学杂志, 2012, 33(11):1385-1386.

[10] 宋金萍, 阿尔孜古丽; 木塔力甫, 王昌敏. 乳糜血清对肌酐测定结果的干扰分析 [J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(15):2010-2011.

[11] 李颖. 溶血对临床生化检验影响分析 [J]. 当代医学, 2017, 23(3):110-111.

编辑: 于昉

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