病毒性肝炎诊断知多少

2017-05-11 20:31 来源:丁香园 作者:suki
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HBV 和 HCV 感染,以及 HIV 合并 HBV 或 HCV 感染是当今社会面临的严峻健康问题,是导致慢性肝疾患的主要原因。可靠的检测及诊断有助于其后的治疗及预防,然而,全球依然仍存在未能明确诊断的病例。那么我们来关注下病毒性肝炎目前面临的挑战以及当前的检测实验和新方法,加强肝炎检测是加强挽救生命的肝炎治疗的关键。

近期,Easterbrook 教授针对此在 Current Opinion in HIV and AIDS 上发表了基于《全球卫生领域病毒性肝炎战略(2016~2020)》和《全球慢性病毒性肝炎检测指南(2017 WHO)》的权威见解,让我们来学习一下。

预防策略

HBV:新生儿、儿童疫苗接种仍是预防 HBV 传播的重要预防措施。由于疫苗接种的广泛普及,15 岁以下的儿童 HBV 感染发生率已经大幅降低,但高危人群(PWID、MSM、性工作者、囚犯)自愿接种疫苗率低。替诺福韦(TDF)是成人及 3 岁以上儿童 HBV 感染长期治疗最有效的一线抗病毒药物,也可有效阻断母婴传播。

HCV:短程口服抗病毒药物治疗慢丙肝有效提高临床预后,减少病毒传播。目前高危人群的注射器安全使用意识需要重点普及,尤其是在东欧和西南亚。

肝炎检查

HBV 检测:慢性乙肝感染诊断依赖血清学 HBsAg 检测(RDT、EIA、CLIA 等),HBsAg 阳性的患者需要行 HBV-DNA 病毒定量及肝功能检测,进一步做肝病状态评估(非侵入性临床评估)来指导治疗。HBeAg 也是评估 HBV 感染的重要指标。目前仍缺乏 HBsAg 和 HBeAg 快速诊断方法。

HCV 检测:首要评估的是 HCV 疾病暴露史,检测 HCV 抗体确定是既往感染还是现感染。目前 WHO 通过了两种快速诊断方法。基于抗体的检测方法在 HCV 感染初期无效,感染 2~3 个月后才能检测到抗体,直接检测 HCV 抗原可缩短这窗口期。确诊 HCV 感染后需检测 HCV-RNA(定性或定量的核酸检测)或 HCV 核心抗原(HCVcAg)。

HIV 共感染:合并 HIV 感染的情况下,HBV 及 HCV 检测有专门的方法。研究表明在 HIV-HBV 共感染的患者中快速诊断 HBsAg 的方法敏感性会下降,但是 EIA 检测 HBsAg 的敏感性较好。在合并 HCV 患者中快速诊断假阳性假阴性率高。有必要进一步探索 HIV 阳性对 HBV、HCV 诊断敏感性及特异性检测的影响。

国际力量支持

2017 WHO 肝炎检测指南建议,对吸毒者、性工作者、同性恋者等人群采用快速诊断检测,对容易感染 HBV 和 HCV 人群,如静脉注射吸毒者、HIV 感染者、HBV 或 HCV 感染母亲的子女、有症状者、血液检测结果提示为病毒性肝炎感染者等,进行重点检测。

指南推荐对那些易受 HBV 或 HCV 感染影响的人群(本身血清阳性率高或有感染 HBV 或 HCV 的暴露史),例如吸毒者、监狱罪犯、男男同性恋者以及感染 HIV 的人,应该着重接受检测。血清阳性率中 HBsAg 或 HCV 抗体至少为 2%~5% 的成年患者,应该进行常规检测,而血清阳性率中 HCV 抗体高度表达的特定年龄患者进行「出生队列」(birth cohort)检测;感染 HIV 的人应该接受基于社区服务的检测;而对于身份特殊的吸毒者或男男同性恋患者则应进行针对性的检测。

指南中还指出通过单次质量可靠的血清学检测(基于实验室的 EIA 或者 RDT 来检测 HBsAg 或 HCV 抗体)来确认 HBV 和 HCV 感染的情况,检测应达到最低的测量标准,检测应选在患者接受护理或治疗的时候。

执行指导

确保肝炎检测的精准精确:肝炎检测国际化流程(国际检测准则、规章制度、国际规范实验室);集资策略及计划;检测服务的建设;确保检测的治疗及安全性(质控系统、个体化、培训及监督)。

未来展望

创新诊断措施:简化检测方法、快速检测或即时检测、DBS( dried blood spot)标本检测、多元多疾病分析、自我检测、服务传递。

简化检测方法对于提供可接受价格的检测尤为重要,未来对于 HCV 感染的检测方案应该是较便宜的、易于达到的并可通过单次血清学检测就对病毒感染状态进行诊断和确诊。

而未来的快速检测应该要做到及时或者就近就能检测的(社区检测),这些检测应包括基于 NAT 的分子检测,从而来进行诊断、治疗过程中检测和 HCVcAg 检测。此外还有 HCVcAg 社区检测试剂盒也在研发之中,这些试剂盒为单天诊断病毒感染情况提供了可能性。最近一项关于 HBsAg 定量检测的实验也在进行中,该实验旨在简化确诊高病毒感染状态的检测手段,而不是单单检测 HBsAg 或者 HBV DNA 的含量。

近年来发现 DBS 标本检测在病毒血清学检测和 NAT 检测中有不错的效果,DBS 最开始用于婴儿 HIV 的诊断,价格较便宜且身体多个部分都可进行取材,不足就是取材后往往需要送到中心实验室进行相关检测,具有一定的检测延误性。

多元多疾病分析具有样本量少、一次可检测多种疾病(因此可减少患者就诊次数、减少交通费用)的优点,目前检测的范围包括抗 HIV/抗 HCV、抗 HIV/病毒/抗 HCV、抗 HIV/病毒/HBsAg 和抗 HIV/抗 HCV/HBsAg 等。

自我检测即患者通过取自身标本、自行检测、自我查看结果来了解自身的情况,HIV 的自我检测就是很好的例子。但是肝炎病毒的自我检测目前仍存在一定局限性,因此未来还是具有一定的发展前景。

一条完整的服务传递链有助于上述各种新兴技术的推广,特别是在经济比较落后的地区。近些年来无人机的使用有效完善服务传递链,无人机可以往居民家中运输检测试剂盒、疫苗、血制品,也可往实验室运输标本,在雨季的时候无人机的作用更加明显。

综上,病毒性肝炎检测未来主要侧重在检测实验技术的普及、快速诊断或评估肝炎进展的病毒学标志(核酸实验、HCV 核心抗原)、血标本的血清学以及核酸检测等体外实验、多种病原体复合评估以及实现病毒性肝炎自我检测。

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编辑: 李晴

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