脑脊液检查三管顺序如何?解答脑脊液检查的 10 个问题

2017-08-20 14:15 来源:丁香园 作者:lizhen_小童鞋
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小张同学第一次做腰穿检查,既兴奋又紧张,当看到穿刺针中的脑脊液流出时,心中不禁一阵欣喜,这时,上级老师说了一句「嗯,不错,脑脊液送个三管检查吧」。

「三管检查?第一管做什么?第二管做什么?第三管做什么?」小张同学心里嘀咕「这书上可没说过啊......」

到底正确的脑脊液送检顺序是怎样的?笔者查阅资料后,整理了以下这些腰穿脑脊液检查的常见问题,希望对大家有所帮助。

1. 脑脊液检查采集送检顺序到底怎么规范?

由于穿刺伤,第一管可能含有血碎片、组织液和污染的皮肤微生物,可能在培养中产生错误的结果,第一管不应该被用于微生物学检查,它最适合用于化学和免疫学检测。如果仅获得少量脑脊液病情必须使用单个管收集,必须首先用于微生物检测,以确保无菌培养,再进行细胞计数,如果有足够的剩余量,可以做化学和免疫学检测。

脑脊液采集的注意事项:

(1)采集顺序:

第一管:化学和免疫学检查;
第二管:细菌性检查;
第三管:细胞计数和分类(常规检查);
如疑有肿瘤可再留一管:脱落细胞学检查。

(2)送检时间:

最好于抗生素使用之前,收集标本后,常温下 15 分钟至 1 小时内送到实验室,脑脊液标本不可放置冰箱保存。

2. 脑脊液细菌培养的局限性

细菌培养是诊断中枢神经系统感染的金标准,但是也有很多的局限性,主要表现为两个方面:假阴性和假阳性。

  • 造成假阴性和假阳性的原因,首先细菌培养和鉴定药敏试验与检查者的经验能力直接相关;

  • 假阴性主要的影响因素:培养标本放置时间过长,培养条件不正确等;

  • 假阳性的结果:主要是由于污染,污染来源两个方面,一是临床采取标本时,由于操作的不严格造成附近正常菌群的污染,另外一种是实验室操作时造成的污染。

3. 寡克隆区带对中枢神经系统诊断中的应用是什么?

临床上对于中枢神经系统疾病,特别是脱髓鞘病的诊断主要依赖影像学检查和临床表现进行分析,但由于脱髓鞘性疾病在早期病理学改变并不明显,影像学检查和常规并不能有效的及时发现,一般脑脊液 IgG 的增加发生较早,所以对患者血清和 CSF 同时进行电泳以检测寡克隆区带是否存在,也是早期诊断脱髓鞘疾病的一种检测指标。

4. 压腹、压颈试验临床意义是什么?

类型

临床意义

压颈试验(Tobet-Ater 试验)

(1)椎管畅通:压颈 10 秒钟内,脑脊液压力迅速升高;

(2)不完全梗阻:压颈后脑脊液压力上升较快,但解除压力后下降较慢,或上升慢下降更慢;

(3)完全梗阻:如穿刺部位以上有椎管梗阻,压颈 10 秒钟后完全不上升;

(4)若压迫一侧颈静脉,脑脊液压力不升,但压迫对侧上升正常,常提示梗阻侧的横窦闭塞。

压腹试验(Stookey 试验)

(1)椎管畅通:表现为压腹 10 秒钟上升值为初压的 1/2,解除压力后 10 秒钟可降至初压水平;

(2)椎管梗阻:加压后上升快,且上升值较高,如压颈不升,压腹上升值较高,为椎管高位梗阻;

(3)如压颈不升,压腹与正常上升值相似,可能为胸段梗阻;

(4)压颈压腹都不上升,可能为低位梗阻或针尖不在蛛网膜下腔内。


5. 腰穿后一定要去枕平卧 6 小时吗?

腰椎穿刺术后,未必一定要去枕,除低颅压患者仍建议去枕平卧外,其他病人可根据具体病情,选择低枕,增加患者舒适度,不管是去枕或低枕,平卧及侧卧,头部角度未有大的变化,理论上无差异。

6. 腰穿时有哪些注意事项?

腰穿时,针头斜角方向要和硬脊膜的走形平行,减少硬脊膜损伤,避免导致脑脊液外漏而引起的低颅压性头痛。

由于硬脊膜纤维是沿纵轴走向的,腰穿进针时,针头斜面的方向应该与脊柱长轴平行,可以避免切断韧带,引起较长时间腰痛,尤其老年人更应注意。

7. 穿刺失败后如何应对?

当发现腰穿针进去 4~5 cm 后但是仍然不见脑脊液流出,再次往前进针却进不动时,往往是因为穿刺针扎在了椎体前缘上,这时可以考虑稍后退穿刺针,观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内,将针尖退至皮下,用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置,右手调整穿刺针角度重新进针。

注:在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内,因为单一的穿刺针强度不够,在强大的外力作用下很容易断裂。

8. 穿刺时有突破感为什么没有脑脊液流出?

很多患者穿刺过程中的突破感并不明显,尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。正确的做法是在穿刺进入 4~6 cm 左右时拔出针芯,观察有无脑脊液流出,如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离,如此反复直至脑脊液流出。

9. 进针的方向到底为哪般?

无论是「垂直腰面进针」还是「针头稍向上进针」,一定要做到与皮肤平面的两个轴(一个是脊柱,另一个是髂棘连线)垂直。常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直,这样是无法保证针尖方向正确,如果有解剖变异的患者,先要进几个 mm (毫米)后停一下,检查是否针体与两个轴都垂直。切勿为了「快」而「失败」,造成患者的痛苦。

10. 腰穿时还有哪些禁忌证?

(1)穿刺部位的皮肤、皮下组织或脊柱有感染时,均不宜进行,因穿刺后可将感染带入中枢神经系统;

(2)颅内占位性病变,特别是有严重颅高压增高或已经出现脑疝迹象者可引起脑疝;

(3)高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期,可加重脊髓的受压,引起呼吸甚至心脏停止;

(4)休克危重患者。

参考文献

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编辑: 陈珂楠

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