3 个案例手把手教你看懂血小板直方图

2017-09-08 16:00 来源:丁香园 作者:郑潇寒
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血小板直方图是反映血小板体积大小分布的一个曲线图,正常的血小板直方图呈偏态分布(如下),左移表示血小板体积偏小,右移表示血小板体积偏大。

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图 1 血小板直方图

而笔者要讲的内容,是一般的书上没有的。

1. 小红细胞/红细胞碎片干扰血小板计数

下图是典型的小红细胞干扰血小板计数问题,可以看到红细胞直方图明显左移,且与血小板直方图交接处没有触及底线。

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图 2 小红细胞干扰血小板计数(来自北京协和医院检验科 张时民新浪微博)

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图 3 小红细胞对血小板计数的影响(来自人民卫生出版社《实验技术的惑与获》)

这种情况多见于小细胞性贫血,比如缺铁性贫血。但并不是说正细胞/大细胞性贫血就见不到,比如下面的例子。

具体案例

某住院患者血常规:

RBC 1.57×10e12/L, HGB 58 g/L,HCT 17.9%;

MCV 114.2fl,MCH 36.8pg,MCHC 323 g/L,RDW-CV 37.5%,为大细胞不均一性贫血;

PLT 为 161×10e12/L。

该标本的红细胞直方图,显得十分怪异:

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图 4 红细胞直方图

血小板直方图也不正常:

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图 5 血小板直方图

这样的血小板直方图,提示可能存在大血小板或小红细胞,其血小板计数结果是不可信的,因其与红细胞直方图交接处没有触及底线(后面提供的 XN1000 的直方图能更直观地看出来)。此时必须涂片镜检,搞清是哪种情况。

本例 MCV 114.2fl,属于大细胞性贫血,似乎不可能是把小红细胞计入了血小板?

但涂片镜检,可见明显的红细胞大小不均:

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图 6 手机拍摄图片

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图 7 CELLDIFF 血细胞形态分析仪图像

有些红细胞特别小,不比血小板大,采用阻抗法检测红细胞/血小板的仪器显然是不可能很好区分的。

此时有两个选择:① 手工计数血小板;② 采用光学法计数血小板。

我院的迈瑞 BC6800 并未配备网织红细胞染液,无法以光学法检测血小板,所以笔者选择了②,使用希森美康 XN1000 的网织红细胞通道检测该标本。值得一提的是,希森美康的仪器开启光学通道时,若认为阻抗法得出的血小板计数不可信,会自动改为按光学法得出的结果报告。比如本例,XN1000 直接按照光学法检测出的 PLT-O 报告了血小板计数,为 115×10e9/L。我们按此发出了报告。

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图 8

这里能明显的看到,血小板/红细胞直方图交界处,非但没有触及底线,反而翘得很高。

小结

红细胞大小不均的贫血,即使不是小细胞性的,也有可能出现小红细胞干扰血小板计数的情况。

《临床基础检验学技术》认为:红细胞大小不均主要见于严重增生性贫血(尤其巨幼细胞性贫血)。实际上,笔者后来查阅到,该病例的叶酸检测结果接近于 0,巨幼细胞性贫血的诊断应该可以成立。

2. 血小板聚集干扰血小板计数

下图是血小板聚集导致的血小板假性减少问题。血小板数量不多,左边峰低矮,右边锯齿状,多数是因 EDTA 抗凝剂因素导致的假性减少,也是我们工作中最主要防范的问题。

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图 9 血小板聚集导致的血小板假性减少(来自北京协和医院检验科 张时民新浪微博)

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图 10 血小板聚集(来自人民卫生出版社《实验技术的惑与获》)

具体案例

某住院患者的血常规:

RBC 3.27×10e12/L, HGB 100 g/L,HCT 31.9%;

MCV 97.6fl,MCH 30.6pg,MCHC 313 g/L,RDW-CV 12.1%,为正细胞正色素均一性贫血;

PLT 47×10e12/L,危急值了。

血小板直方图,峰的右侧不平滑,有锯齿状刺突,提示可能存在血小板聚集;仪器也确实有血小板聚集的报警。

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图 11 血小板直方图

重采集一个血常规管和一个凝血管,手动上机检测,血常规管没什么改善,而凝血管的检测结果为:

RBC 2.81×10e12/L, HGB 86 g/L,HCT 27.5%;

MCV 97.9fl,MCH 30.8pg,MCHC 315 g/L,RDW-CV 12.2%;

PLT 115×10e12/L。

血小板直方图,峰的右侧明显比之前检测的要平滑的多:

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图 12 血小板直方图

科里配有 CELLDIFF 自动血细胞形态分析仪,分别取 EDTA 抗凝管和枸橼酸钠抗凝管中的血,涂片染色,让仪器进行分析。

EDTA 抗凝管的分析结果:在白细胞分类界面中,仪器辨认出数量可观的血小板聚集现象。

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图 13 血小板聚集

而枸橼酸钠抗凝管则一切正常,未发现血小板聚集,也就不特别发图了。

综合分析,我们认为可以按照枸橼酸钠抗凝管检测的结果发出报告。

小结

EDTA 依赖性血小板聚集(EDTA-PTCP)是指在体外 EDTA 抗凝全血中,由于 EDTA 诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰,导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应,出现血小板聚集的现象。有学者报道,其发生率仅为 0.09%~0.21%,住院患者发生率偏高于健康人群,为 1.5%~1.9%。因其发生率较低,所以常被忽视,造成误诊误治。

作为一种体外发生的现象,PTCP 有 3 个特点:

(1)需在有 EDTA 存在的情况下发生;

(2)显微镜下可见血小板聚集现象;

(3)患者含 EDTA 的血清或血浆加入正常人 O 型血小板也可以引起聚集。

1969 年,Gowland 等首先提出机制假说:血清中可能存某种抗体,在 EDTA 存在下引起血小板聚集,认为 EDTA-PTCP 的发生与 EDTA 的螯合作用直接相关,且不能被逆转。另有研究认为该现象是抗原抗体反应引起,且与环境温度有关:在 4~20℃ 最容易发生,而在 37℃ 条件下采血则不产生聚集。

笔者做血常规的个人的经验是:真正的 EDTA 依赖性血小板聚集相当少见(这与之前提到的学者报道是吻合的),大部分情况还是采血问题,一旦护理人员注意了采血顺利和混匀,大部分病例的血小板聚集就会减弱乃至消失。

需要注意的是,因为蓝色头盖的枸橼酸钠抗凝管要求抗凝剂与血液的比例为 1:9,所以血液被稀释了约 10%,所以:

① 如果你想直接检测凝血管报告结果,红细胞/血红蛋白/白细胞/血小板计数等均需要乘以 1.1。 

② 你也可以这么做,血小板数据采用枸橼酸钠抗凝管的检测结果,但血小板计数需要乘以 1.1;而红细胞/白细胞的数据采用 EDTA 抗凝管的检测结果。

3. 大血小板干扰血小板计数

下图提示大血小板增多,特别是右侧可见平缓至略有升高的现象。此图并非小红细胞干扰导致,注意 MCV 测定值。此时可开启光学法检测血小板,或者使用荧光染色通道测定。

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图 14 大血小板增多(来自北京协和医院检验科 张时民新浪微博)

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图 15 大血小板(来自人民卫生出版社的图书《实验技术的惑与获》)

具体案例

一个门诊患者的血常规,红细胞参数完全正常,但 PLT 仅为 48×10e12/L,报警提示血小板减少和血小板直方图异常,这种图形,提示的是大血小板。

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图 16 血小板减少和血小板直方图异常

鉴于该标本的血小板直方图图形异常,再用阻抗法检测不可信。

笔者使用希森美康 XN1000 的网织红细胞检测通道,用光学法检测血小板。仪器直接按光学法获得的血小板计数报告了结果,PLT-O 为 101×10e9/L,和迈瑞做的 48 差了 50+,哪一个更可信呢?

按照复检规则染色涂片,让 CELLDIFF 的血细胞形态分析仪进行分析;结果发现,该例患者的血涂片中,血小板并不少见,没有聚集;最突出的特点是大血小板非常多,正常大小的血小板不多,在白细胞分类界面中,仪器辨认出一些特别大的血小板:

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图 17 分析图像

结合血涂片和两台仪器的检测结果,我们认为 XN1000 提供的 PLT-O 检测结果(101)比较可信,按照 XN1000 提供的 PLT-O 计数报告了该患者的血小板计数值。

类似案例

@检验侦察兵:下图是一位孕妇的血涂片,血常规结果 SYSMEX XN1000 和西门子 2120i 检测血小板数均在 19 一 63 之间!结果很低或低,但血片中血小板一点也不少,大血小板较多,仪器无法识别它,导致结果假低。不要过分相信仪器结果,也不能怪仪器不准!目前没有一台仪器能认细胞!(来自新浪微博)

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图 18 血涂片

小结

《临床基础检验学技术》认为:大血小板增多主要见于原发性免疫性血小板减少症(以及其他血小板破坏增加的疾病)、粒细胞白血病、血小板无力症、巨大血小板增多症、骨髓增生异常综合征、脾切除后、骨髓移植后、血栓性血小板减少性紫癜治疗后,等等。

编辑: 黄蓓蓓

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