大部分流感可自愈,为何还需要抗流感药物?

2018-01-08 17:05 来源:丁香园 作者:汗哥
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近日来流感爆发,医院里、尤其儿科,每日爆满,新闻上也接连滚动播出「流感」相关新闻。

事实上,全球每年有 5%~10% 的成人和 20%~30% 的儿童罹患流感,每年有 10%~15% 的儿童因流感而需就诊,大部分流感患者可以自愈。

那么问题来了:

今日问答:

  • 大部分流感患者可自愈,为何还要用抗流感药物?

  • 什么情况下推荐使用抗流感药物治疗?用法用量?

  • 有哪些抗病毒药物?

参考答案:

为什么还要用抗流感药物?

因为流感比较容易出现喉炎、急性中耳炎、急性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、心肌炎、心肌病、脑病、脑炎、肌炎等并发症,全球每年有 300 万~500 万例重症流感,并导致 25~50 万人死亡。在流感季节,可有超过 40% 的学龄前儿童及 30% 的学龄儿童罹患流感,其中 5 岁以下儿童流感后并发肺炎、脑炎、心肌炎等严重重症疾病的风险较高,尤其是 2 岁以下小儿。

正是因为 2 岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群,所以,一旦确诊或疑似流感时,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度,都应尽早开始抗病毒治疗,尤其是在发病的 48 小时内尽早开始治疗,最理想的是在 36 小时内就开始治疗。

因为,重症流感病情发展迅速,多在病程的第 5~7 天出现肺炎,体温经常持续在 39℃ 以上,并出现呼吸困难的表现,是流感导致死亡的首要原因,如果合并细菌感染还会增加流感的病死率。

抗流感药物治疗

抗流感的药物推荐使用神经氨酸酶抑制剂,可以选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性,阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞,阻止子代病毒颗粒在人体细胞内的复制和释放,对甲型、乙型流感均具有活性。这类药物包括口服药奥司他韦、扎那米韦以及针剂帕那米韦和那尼纳米韦(目前国内暂无)。

1. 以下情况最为推荐使用抗流感药物治疗

(1)凡实验室病原学确认或高度怀疑流感,且有发生并发症高危因素的患儿(尤其是 2 岁以下),不论基础疾病、是否或何时接种过流感疫苗以及就诊时病情严重程度,都应当在发病 48 小时内给予治疗;

(2)实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿,不论基础疾病、是否或何时接种过流感疫苗以及就诊时病情严重程度,如果发病 48 小时后流感病毒检测结果阳性,推荐应用抗流感病毒药物治疗。

奥司他韦有两种剂型,颗粒剂(规格有 15 mg 和 25 mg)和胶囊型(规格为 75 mg),FDA 已批准奥司他韦用于 ≥ 1 岁儿童流感的治疗和预防,14 天龄以上的新生儿也可以用,但仅限用于流感的治疗。奥司他韦的最佳给药时间是在流感症状出现的 2 天之内(即 48 小时内),但在发病 4 天后(即 96 小时后)使用也会有一定的疗效。儿童口服奥司他韦被认为是安全有效的。抗流感药物一般推荐 5 天为一个疗程,必要时可适当延长疗程。

2. 用法用量

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*奥司他韦用于早产儿流感治疗的时候每 kg 体重的给药剂量比足月儿低,是考虑早产儿肾功能尚未成熟,奥司他韦的清除率较低,如果按照足月儿的推荐剂量给药,可能会导致奥司他韦的血药浓度过高。来自美国国立卫生研究院过敏与感染研究所(NIAID)抗病毒研究小组的有限数据为早产儿按照纠正年龄(孕周+实足年龄)来推荐给药剂量提供了基础。对于极早产儿(胎龄<28 周),应当咨询儿童传染病专科医生

3. 益处与不良反应

使用奥司他韦的好处在于:

(1)可使流感的病程缩短 30%,约 24~35.8 小时,这对于 5~10 天的流感周期来说可能意义不是很大;

(2)可使病情严重程度减轻 38%,与未使用者相比,死亡风险降低 19%,若在发病 48 小时内使用,病死率可降低 50%;

(3)可使发生流感并发症并且需要抗生素治疗的几率降低约 50%,这些并发症包括支气管炎、肺炎、鼻窦炎、中耳炎(下降 40%~56%,也有高达 86% 的研究报道)等;

后两者的益处应该才是我们使用奥司他韦最重要的目的。然而,奥司他韦也存在一些不良反应,比如:

(1)胃肠道症状:恶心和呕吐最多见,其次是腹痛、流鼻血、耳痛和结膜炎,常在第一次服药时发生,一般只出现一次,继续服药也可缓解,大多数情况下不需停止治疗;

(2)咳嗽和支气管炎;

(3)头晕和疲劳;

(4)神经系统症状:头痛、失眠、眩晕;

(5)曾报道有抽搐和神经精神障碍,主要见于儿童和青少年,但不能确定与药物的因果关系;

(6)偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。

4. 奥司他韦不仅可以用来治疗流感,也可用来预防流感。

(1)药物预防的预防流感的有效率为 70%~90%,但也只有在服药期间才有预防作用,不能代替疫苗接种(我国推荐接种时间为每年 9~11 月份),只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时预防措施。为了减少抗病毒药物病毒株的出现,不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感。

(2)建议早期使用,尤其是于接触流感病人后 48 小时内服用,一般连用 1~2 周,具体疗程可能不尽相同。超过 48 小时的一般不建议进行抗病毒药物预防。

(3)哪些人可以考虑服用抗流感药物来预防流感?

①不能接种流感疫苗的高危儿童,或存在免疫功能异常或对疫苗无反应(接种未成功)的儿童。

②疫苗接种 2 周内的高危儿童;

③与未免疫的高危儿童或年龄<2 岁的婴幼儿有密切接触的家人或看护人;

④为控制流感暴发,幼儿园等儿童聚集处的未免疫的儿童中使用;

⑤家人暴露后的预防。

5. 其他抗病毒药物

帕拉米韦氯化钠注射液在我国已批准上市,能够有效对抗耐奥司他韦的流感病毒,但帕拉米韦为注射液剂型,可能更适用于流感危重病人和对其他神经氨酸酶抑制剂(如奥司他韦)疗效不佳患者的治疗。帕拉米韦的儿童剂量为 10 mg/kg(单次给药上限为 600 mg)静脉滴注,一天一次,可单次使用,也可根据病情连日重复给药,一般不超过 5 天。帕拉米韦常见的不良反应为中性粒细胞计数降低、腹泻和呕吐。

流感病毒随着季节变化很容易产生耐药菌株,目前我国和全球的监测资料均表明几乎 100% 的季节性流感病毒甲型 H1N1 和 A(H3N2)亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药,所有甲型 H1N1、A(H3N2)亚型和 B 型流感病毒均对神经氨酸酶抑制剂敏感。因此,金刚烷胺、金刚乙胺等已不再推荐作为流感的治疗和预防使用,不但没有效果,反而徒增不良反应如神经质、焦虑、注意力不集中、头痛等。

利巴韦林是广谱抗病菌药,但副作用比较多,不作为流感的预防和治疗使用,即使是针对普通感冒,症状轻的时候没有必要用,症状重的时候也起不了什么作用,只会徒增其副作用。

综上所述,奥司他韦对抗流感还是不错的,耐药率也低,只是价格偏高,是儿童抗流感病毒药物(口服剂型)中名副其实的「高富帅」,然而,需要注意的是,奥司他韦是处方药,而且只针对「流感」,对「普通感冒」无效,对疱疹病毒、EB 病毒、腺病毒、人巨细胞病毒等其他病毒无效,不可随便乱用、滥用。

参考文献

[1] American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2015–2016. Pediatrics.2015 Oct; 136(4):792-808.

[2] Lisa A. Grohskopf, MD1, Leslie Z. Sokolow, Msc, MPH1,Sonja J. Olsen, PhD1, et al. Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015–16 Influenza Season. American Journal of Transplantation.2015; 15: 2767–2775.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 儿童流感诊断与治疗专家共识(2015 年版). 中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1296-1303.

[4] 中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志,2016,96(2):85-90.

[5] 磷酸奥司他韦的产品说明书

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编辑: 黄建琴

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