小伙怒吞 10 盒「白加黑」后中毒,还能活吗?

2018-01-10 17:02 来源:丁香园 作者:丁香园论坛
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患者男,19 岁,吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」后,意识不清,呼之无反应,无抽搐,无口吐白沫,无二便失禁。家人发现后立即送至急诊。

入院血压 90/46 mmHg,心率 140 次/分,体温 36.5 度。

治疗经过:给予多巴胺升压,大量清水洗胃,积极完善血毒物鉴定,显示血中对乙酰氨基酚浓度为 1935 mg/L(中毒量为大于 120 mg/L),麻黄碱 221 mg/L(中毒量为 50 mg/L),地芬尼多为 27 mg/L(中毒量为 15 mg/L),苯海拉明阳性。

洗胃后患者出现了室颤,立即心肺复苏及电除颤、气管插管、机械通气等措施,患者自主心跳恢复。

查体:格拉斯哥评分 3 分,双侧瞳孔三大固定对光反射消失,直径约 6:6 mm,口唇无自紫绀,未见颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率 140 次/分,心音低钝,律齐,腹软,未触及包快,双下肢无水肿,生理反射及病理反射均未引出。

辅助检查:白细胞 5.07×109/L,中性粒细胞比例 90.5%,红细胞 5.23×1012/L,血红蛋白 154 g/L,红细胞压积 45%,血小板 112×109/L。

凝血功能:APTT 35 秒,FIB 1.31 g/L,PT71%,PT-INR 1.24,TT 23.1 秒。肌酐 86umol/L,尿素氮 4.2 mmol/L。

急查肝功能:总蛋白 43 g/L,白蛋白 25 g/L,总胆红素 22.7umol/L,谷草转氨酶 72U/L,谷丙转氨酶 64U/L。

血气分析:(吸氧浓度 40%,机械通气状态):PH 7.12,氧分压 120 mmHg,二氧化碳分压 24 mmHg,乳酸 5.5 mmol/L,碳酸氢根 19 mmol/L,碱剩余 -10.1 mmol/L。血糖 8 mmol/L。

胸片:未见异常。

胃液常规:潜血 4+。

今日问答:

  • 对于如此大量的对乙酰氨基酚中毒,尤其是合并了麻黄碱、地芬尼多等药物中毒,如果你作为首诊医师,第一印象该患者的预后如何?

  • 治疗上需要注意什么?

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参考答案:

对乙酰氨基酚中毒的临床表现

对乙酰氨基酚急性中毒最初两天的症状并不能反应中毒的严重性。

  • 恶心、呕吐、畏食及腹部疼痛发生在最初的 24 小时,并会持续几周或更长时间。

  • 肝损伤的临床指征多在服用中毒剂量后 2~4 天变得明显,血浆氨基转移酶升高(有时升高的非常明显),血浆胆红素的浓度也会升高;另外,凝血酶原时间延长。

  • 未经特殊治疗的中毒患者中,10% 可能发展为严重的肝损害;这部分患者中大约 10%~20% 最终死于肝衰竭。在某些患者也可能出现急性肾衰竭。肝活组织检查发现小叶中心坏死,而周边区少见。

  • 在非致命的病例,肝损害可在几周或数月后恢复。

对乙酰氨基酚中毒如何评价?

服用对乙酰氨基酚 4 h 后血浆浓度超过 300 μg/mL 或 15 h 后达到 45 μg/mL  的患者,90% 会出现严重的肝损害(每升血浆中天门冬氨酸氨基转移酶活力超过 1000 国际单位)。

可以预测,服药后 4  h  血浆药物浓度低于 120 μg/mL  或 12 h  低于 30 μg/mL  时就会产生轻度的肝损害。观察对乙酰氨基酚的血浆半衰期也可推测患者肝坏死的严重程度;上面提到血药浓度数值持续超过 4 h ,提示将可能发生肝坏死,如果超过 12 h  就可能出现肝昏迷。

早期诊断在治疗对乙酰氨基酚过量中毒时至关重要,并已提供了快速检测血浆药物浓度的方法。但是,如果病史已明显提示对乙酰氨基酚过量,应迅速采取治疗措施,不必等待实验室检查结果以免延误治疗。

怎么解救?

主要的解毒治疗是应用巯基化合物,此类化合物可以部分的通过补充肝脏 GSH 的储备而发挥其解毒作用。

预防:如患者服药后发生过敏反应须立即停止用药;不得与其他含对乙酰氨基酚的药物同时服用;服药期间应避免饮用含酒精的饮料;肝、肾功能不全者慎用;3 岁以下儿童及新生儿因肝、肾功能发育不全,应避免使用。

  • 对于血药浓度大于 150 mg/kg 者多会出现肝毒性,因此要进行活性炭及洗胃治疗。

  • 但对于有危险因素的患者,血药浓度大于 75 mg/kg 则应尽早进行解毒治疗。这些患者有:慢性酒精中毒者,平时服用苯妥英钠、苯巴比妥、异烟肼、卡马西平等,或能导致谷胱甘肽消耗的状态如 HIV、营养不良、肝硬化等。

  • 若已经出现急性肝损伤,应该尽早给予 N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗。

  • 当出现严重肝损伤时,要考虑进行肝移植治疗。肝移植的标准主要依据 King's College Hospital 标准,具体为下述条件中满足一条。pH<7.30,PT>100 秒,肌酐>3.3 mg/dL,或出现三期、四期肝性脑病。若患者满足 King's College Hospital 标准提示:若不进行肝移植,则患者将死亡。

另外,严重中毒时强有力的支持疗法是必需的。例如所有病例都应进行洗胃,服药 4 h 内洗胃效果更好。

部分答案摘自协和出版《急诊科主治医生 899 问》

附上对乙酰氨基酚的用药说明:

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截图来源:用药助手

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来源:论坛站友

编辑: 黄建琴

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