用药问答:心梗血氧 90% 以上该不该吸氧?

2018-03-12 17:08 来源:丁香园 作者:麦憬霆
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指南有时候就像临床决策中的「圣经」,是金标准。但偶尔,我们也会怀疑一下指南~

看图,这是心梗吸氧不利的证据:

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今日问答:

  • 最新指南以 SaO2 90% 作为启动吸氧的截断值合理吗?

  • 对于心梗患者吸氧的决策,你有什么心得/经验呢?

参考答案:

1. 目前吸氧有害或无效的研究,吸氧流量均远高于临床实际。

目前发表的 6 项临床研究 [4-9],吸氧流量均为中高流量(4-8 L/min,其中 5 项为面罩吸氧,1 项为鼻导管吸氧)。

其中,15 年 AVOID 研究 [5],研究纳入 SaO2≥ 95% 的心梗患者,发现吸氧组对比不吸氧组,再梗死率(5.5% vs 0.9%)、严重心律失常发生率(40.4% vs 31.4% )及 6 个月心肌梗死面积(20.3 g vs 13.1 g)增加。

然而,值得关注的是,AVOID 研究中吸氧组使用 8L/min 的面罩吸氧,而实际临床上极少给如此高流量的吸氧。一般来说,对于血氧 95% 的患者,1~2 L/min 的鼻导管吸氧 SaO2就可达 100%。

在 DETO2X 研究 [4](6 L/min 面罩吸氧)及其他 4 项 2013 年以前的临床研究 [6-9] 入组 SaO2≥ 90% 或 95% 的心梗患者,均存在设置的吸氧流量高于临床实际的情况。再者,在吸氧不利作用的机制研究中 [1-3],给予患者或动物较高的吸氧浓度(>40% 氧浓度),并使血气氧分压高于正常水平。

因此,目前证据提示,对于 SaO2≥ 90% 或 95% 的心梗患者,给予中高流量吸氧,或者使氧分压高于正常水平,可能是有害的。

至于,低流量吸氧或适当的吸氧(通过滴定至 SaO2 95% 左右)有益还是有害,仍然未知。

2.   以 SaO2 90% 作为启动吸氧的截断值合理吗?

目前主要的临床试验 [4-9],入组患者的标准为 SaO2≥ 90% 或 95%。然而,指南得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧(IIIB)」的结论,笔者持保留意见。

仔细研读文献可发现,在 AVOID 研究中,纳入标准为 SaO2≥ 95%,实际入组患者 SaO2 值的中位数为 98%(97%~99%),也就是说 75% 的患者血氧都在 97% 以上。在 DETO2X 研究中,纳入标准为 SaO2≥ 90%,实际入组患者 SaO2 值为 97%(95%~98%),也就是说 75% 的患者血氧都在 95% 以上。

可见,目前的临床研究,虽然纳入标准为 SaO2≥ 90%,但入组的大部分患者 SaO2 远高于 90%,达到 95% 以上,真正 SaO2 在 90%~95% 左右的患者极少。因此,得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧」的结论,在逻辑上是跳跃的。特别是,SaO290%~95% 的患者吸氧是否有效,仍需要更多证据去判断。

要真正得出 SaO290% 这个截点,应该纳入 SaO2 90±2% 的心梗患者,一组吸氧,一组不吸氧,观察再梗死、死亡率等指标的差异。而不是根据目前有限的临床证据,就作出「SaO2 ≥ 90% 不予以吸氧」的结论。

3. SaO2 不是判断是否缺氧的唯一指标,吸氧也不单为了改善预后

SaO2 只是判断缺氧的指标之一,如果单纯以 SaO2 作为判断是否缺氧的标准,而决定是否吸氧,是可能犯错误的。

除 SaO2 外,以下指标都和缺氧相关,包括呼吸频率增快(>25 次/分),血气氧分压<60~80 mmHg,PH 小于 7.35,乳酸> 2 mol/L。

举例说明,如果患者 SaO2 95%,但呼吸频率已达 30 次/分,双肺有湿罗音,显然患者心梗后合并了心衰;再者,患者的机体通过加快呼吸频率代偿,而维持 SaO2 于相对正常的水平。对于这类患者,虽然 SaO2 95%,笔者认为患者有缺氧,有必要给予吸氧。

近期大部分临床研究 [4-9]认为,心梗后中高流量的吸氧不改善预后,对缓解心梗所致的胸痛亦无效。但临床上的心梗病人并不像临床试验中单纯,如上面的例子,如果患者心梗合并急性心衰,呼吸急促,吸氧至少可以缓解憋气感。硬终点很重要,但不能只关注硬终点。

对于吸氧的建议

显然,吸氧是双刃剑,如何用好,是难以简单地以「SaO2 ≥ 90% 不予以吸氧」讲清楚的。笔者综合上述的文献资料,结合自身的看法,对于心梗患者吸氧的决策有以下的建议:

1. SaO2 < 90%,应该给予吸氧。

2. 对于 SaO2 ≥ 90% 的心梗患者,中高流量的吸氧或者使血气氧分压高于正常值可能有害,应该避免。

3. 对于低流量吸氧(1-3 L/min) 在 SaO2 ≥ 90% 心梗患者中有害还是有益,目前仍无相关证据支持。临床医生可考虑沿用目前的临床习惯(想给就给,要给就给低流量)。

4. 吸氧的流量应该经过滴定,用相对少的氧流量,使 SaO2 维持于 95%~98% 左右。

5. 对于考虑有缺氧的患者,即呼吸频率增快(>25 次/分),血气氧分压<60~80 mmHg,PH 小于 7.35,乳酸> 2 mol/L 等,即使 SaO2 ≥ 90%,也应该给予吸氧。

6. 心梗合并心衰、呼吸衰竭等等复杂情况时,目前无证据表明吸氧是否对预后有影响,给予吸氧可能有助于气促等症状的缓解。

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 麦憬霆主治医师

参考文献

1.Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction.Heart 2010;96:533–538.

2.Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients.J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1013-6

3.The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res 2006; 70: 181-90

4.Oxygen therapy for acute myocardial infarction.N Engl J Med. 2017 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa1706222. [Epub ahead of print]

5.Air versus oxygen in STsegment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143–2150.

6.High-concentration versus titrated oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction: a pilot randomized controlled trial. American Heart Journal 2012;163(2):168–75. [3034317]

7.Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. British Medical Journal 1976;1:1121–3. [3034319]

8.Effect of oxygen therapy used in combination with reperfusion in patients with acute myocardial infarction. Kardiologiia 2005;45(5):59

9.Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the first 24 hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry. Journal of the Royal College of Physicians of London 1997;31:657–61

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编辑: 黄建琴

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