心肌损伤 6 大标志物最全解读

2019-07-04 11:07 来源:微信公众号 - labweb 作者:医学之声公众号
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心肌损伤标志物定义: 心肌损伤发病 6~9 小时候,血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高标志物。

理想标志物的特性:

1、时间限定性;

2、比例特异性;

3、敏感被测性;

4、分级相关性。

心肌损伤标志物分类及测定

反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌酶及心肌蛋白等,前者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶;后者有肌钙蛋白、肌红蛋白等。

1.血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶(AST)又称谷草转氨酶(GOT),广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞 AST 约为血清的 10 倍,轻度溶血会使测定结果升高。

(1)参考值:<40U/L(37℃),通常采用酶偶联速率法。

(2)临床意义:AST 在急性心肌梗死发生后 6~12 小时升高,24~48 小时达峰值,持续 5 天或 1 周,随后降低。因为 AST 不具备组织特异性,故单纯的 AST 升高不能诊断心肌损伤。

2.血清乳酸脱氢酶及其同工酶

乳酸脱氢酶(LD)是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶,广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD 是分子量 135KD 的四聚体,由 M 型和 H 型亚单位构成 5 种同工酶:H4(LD1)、MH3(LD2)、M2 H2(LD3)、M3 H(LD4)、M4(LD5)。

(1)参考值:

①乳酸脱氢酶:丙酮酸为底物时,200~380U/L;乳酸为底物时,109~245U/L。

②LD1 为 28.4%±5.3%,LD2 为 41.0%±5.0%,LD3 为 19.0%±4.0%,LD46.6%±3.5%,LD5 为 4.6%±3.0%。

乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性,而其同工酶常用电泳法测定。

(2)临床意义:发生心肌损伤时,心肌细胞膜破裂,线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶 LD1 在急性心肌梗死发作后 8~12 小时开始升高,48~72 小时达高峰,7~12 天恢复正常。连续测定乳酸脱氢酶,对于就诊较迟,肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。

3.血清肌酸激酶

肌酸激酶(CK)是心肌中重要的能量调节酶,在 ATP 提供的能量下,催化肌酸生成磷酸肌酸和 ADP,肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌,其次为脑组织的细胞质和线粒体。

(1)参考值:酶偶联法或连续监测法,男性 38~174U/L,女性 26~140U/L;肌酸显色法,男性 15~163U/L,女性 3~135U/L。

(2)临床意义:

①诊断急性心肌梗死:肌酸激酶于急性心肌梗死发病后 3~8 小时即明显升高,10~36 小时达高峰,3~4 日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死,但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

②病毒性心肌炎时,肌酸激酶明显升高。

③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等,肌酸激酶均可升高。

4.肌酸激酶同工酶

CK 是一种二聚体,由 M 和 B 两个亚基组成,有三种同工酶,CK-BB(分布在脑),CK-MB(分布在心肌),CK-MM(分布在骨骼肌)。

(1)参考值:琼脂糖凝胶电泳法,CK-MM 94%~96%,CK-MB<5%,CK-BB 极少。

(2)临床意义:

①诊断急性心肌梗死:CK-MB 于急性心肌梗死发病 2 小时后增高,9~30 小时达高峰,2~3 日恢复正常。CK-MB 对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后 CK-MB 持续处于高水平,说明心肌梗死在继续;若下降后又升高,提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。

②心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有 CK-MB 的升高。

③肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等,CK-MB 也可轻微升高。

5.心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白存在于心肌细胞的细肌丝上,仅 3%~6% 存在于肌细胞胞质中。钙蛋白是由 3 个亚单位,即肌钙蛋白 C、肌钙蛋白 I 及肌钙蛋白 T 组成的复合物。其中,血清心肌肌钙蛋白 T 和心肌肌钙蛋白 I 是心肌损伤的特异性标志物,它们出现早,最早可在症状发作后 2 小时出现。

(1)参考值:采用酶联免疫吸附法,心肌肌钙蛋白 T 正常范围是 0.02~0.13 μg/L,>0.2 μg/L 为临界值,>0.5 μg/L 可诊断急性心肌梗死;心肌肌钙蛋白 I 正常范围是 0.1-0.2 μg/L,>1.5 μg/L 为临界值。

(2)临床意义:

①诊断急性心肌梗死:心肌肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的首选标志物。心肌肌钙蛋白 T 于急性心肌梗死发病后 3~6 小时开始升高,10~24 小时达高峰,10~15 日恢复正常;心肌肌钙蛋白 I 于急性心肌梗死发病后 3~6 小时开始升高,14~20 小时达高峰,5~7 日恢复正常。

②心肌肌钙蛋白 T 和心肌肌钙蛋白 I 可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判断。

6.肌红蛋白

肌红蛋白存在于心肌和骨骼肌中,健康人血中含量极低。由于肌红蛋白相对分子量小,且存在于胞质内,故在肌肉损伤时出现较早。

(1)参考值:采用酶联免疫吸附法,50~85 μg/L;放射免疫分析法,6~85 μg/L。

(2)临床意义:

①诊断急性心肌梗死:肌红蛋白于急性心肌梗死发病后 0.5~2 小时即可升高,5~12 小时达高峰,18~30 个小时恢复正常。

②其他:肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。

综合比较

对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价,如肌红蛋白在 AMI 后出现最早,也十分敏感,但特异性不很强;TNT 和 TNI 出现稍延迟,而特异性很高,在症状出现后 6 小时内测定为阴性则 6 小时后应再复查,其缺点是持续时间可长达 10~14 天,对在此期间出现胸痛,判断否有新的梗死不利。CK-MB 虽不如 TNT、TNI 敏感,但对早期(< 4 小时)AMI 的诊断有较重要价值

心肌血管标记物检测

B 型钠尿肽 (BNP)

1、由心室分泌;

2、心室压增加,或心室扩张时刺激 BNP 分泌;

3、具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用。

诊断心衰: BNP<100ng/L, 心衰的可能性极小, 其阴性预测值为 90%, 如果 BNP>500ng/L, 心衰可能性极大, 其阳性预测值为 90%。

BNP 在 100~400pg/mL 之间还应考虑其他原因, 如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。

来源:医学之声

编辑:张启贵 审校:陈雪礼

编辑: 黄建琴

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