甲减与「假减」之辩,rT3 或为攻玉之石

2020-06-03 14:57 来源:丁香园 作者:
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2007 年 9 月,甲状腺国际联盟为了提高全球居民的甲状腺健康意识,选定 5 月 25 日为「世界甲状腺日」,而每年 5 月 25 日所在的周,也被确定为「国际甲状腺知识宣传周」。近年来,由于诸多因素的影响,我国甲状腺相关疾病的发病率呈日趋走高态势,且其发病机制复杂,影响因素较多,不少临床医生对这类疾病存在不少困惑。

为响应甲状腺国际联盟的呼吁,同时也为帮助更多医生了解甲状腺疾病的诊疗,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司联合丁香园共同邀请了来自中国医科大学附属第一医院内分泌科的姜雅秋教授和中国医科大学附属盛京医院检验科的秦晓松教授,于 5 月 22 日共同带来《甲状腺实验室指标在临床的应用实践》的免费公开课。

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图片来源:丁香园制作

在公开课中,两位教授分别从「正常甲状腺功能病态综合征」和「妊娠群体甲状腺疾病」这两类临床棘手的疾病种类出发,分享了利用 rT3 等实验室指标进行疾病鉴别诊断的真知灼见。本文对两位教授的讲课内容做一提要介绍,供感兴趣的读者回顾。

▋ 姜雅秋教授:甲减与 ESS 的鉴别诊断

正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS),ESS 又称低 T3 综合征,或者称为非甲状腺疾病综合征,是指一些严重的急性和慢性的全身性疾病导致甲状腺激素代谢紊乱的非甲状腺性的疾病。在此次公开课上,姜雅秋教授从流行病学、发病机理、鉴别诊断、治疗和预后等诸多方面对 ESS 进行了全面介绍,并从一则临床真实病例入手,阐述了 rT3 这一临床指标在鉴别甲减与「假减」过程中的重要临床价值。

● ESS 的流行病学

早在 1960 年代,即有研究者发现在非甲状腺疾病患者中存在甲状腺功能的改变,1982 年 ESS 的概念被正式提出。ESS 的病因较为复杂,心血管疾病、肺部疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及胃肠道疾病均可导致 ESS。国外有研究发现,住院患者的 ESS 患病率可高达 75%。我国研究者发表的数据显示,收入急诊重症病房 EICU 患者以及慢性心力衰竭 CHF 患者的 ESS 发病率大约为 25%。慢性肾脏病患者当中,ESS 的发病率也非常高,表现出肾功能受损越严重,发病率越高的态势。

● ESS 的发病机理

从 ESS 的概念提出到现在,研究者已经发现若干有可能的 ESS 发病机制,主要包括脱碘酶活性改变、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT 轴)异常、甲状腺激素结合球蛋白的改变等。此外,三碘甲状腺原氨酸受体的调节作用、血浆硒浓度下降、细胞因子作用也有研究证据证实可能与 ESS 发病的有关。

● ESS 的鉴别诊断

ESS 鉴别诊断的困难之处在于与中枢性甲减及原发性甲减相区别。无论是中枢性甲减,还是原发性甲减,都有较明显的甲减表现和体征,但 ESS 的甲减症状一般并不明显,这是 ESS 临床表现的一个重要特点。ESS 主要包括低 T3 综合征、低 T4 综合征、高 T4 综合征 3 种类型。

在通常情况下,rT3 的浓度与 TT3 和 TT4 的变化平行,比如在原发性甲减和中枢性甲减时,rT3 同 T3、T4 一样表现为下降。但在重度营养不良和各种急慢性疾病伴发 ESS 时,会出现「分离现象」,即 rT3 可明显升高,而血清 T3 明显降低。这一特征可为疾病的鉴别诊断,起到很好的补充作用。

● ESS 的治疗

正常甲状腺功能病态综合征中甲状腺激素异常是生理适应还是病理改变目前仍然是一个存在争议的话题。对于 ESS 患者是否接受外源性甲状腺激素治疗,中华医学会成人甲状腺功能减退症诊治指南 (2017 年版) 推荐,甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗,应积极治疗导致 ESS 的原发症。这是因为因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率,可能带来不良反应。

● rT3 的临床价值总结

人体内 2-5% 的 rT3 由甲状腺合成后分泌,外周血中的 rT3(95-98%)是由 T4 在脱碘酶的作用下形成,其临床价值主要表现为:
①甲亢时 rT3 增加,与血清 T3,T4 变化一致,部分甲亢初期或复发早期仅有 rT3 升高。
②甲减时 rT3 降低。rT3 是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。
③非甲状腺疾病,如心梗,肝硬化,糖尿病,尿毒症,脑血管意外和一些癌症患者,血清中 rT3 增加,T3/rT3 比值降低,对上述疾病程度判断,疗效观察和预后估计有重要意义。
④羊水 rT3 浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中 rT3 低下有助于先天性甲减的官内诊断。

基于这些特性,可以看出 rT3 可以为甲状腺相关疾病的鉴别诊断提供非常有价值的信息,有条件的医院开展这一项目的检测确有必要。

▋ 秦晓松教授:甲状腺实验室指标异常结果解读

甲状腺疾病常常被喻为千面疾病,其化验单结果常常令医生们困惑不解。本次公开课上,秦晓松教授围绕甲状腺相关疾病的常用实验室检查指标,将最新进展和详实案例融为一炉,就如何综合理解这些指标背后的意义,并将其应用于妊娠群体甲状腺疾病的筛查,分享了自己的看法和体会。

● 甲状腺实验室检查指标概述

甲状腺是人体重要的内分泌器官,主要产生甲状腺素和降钙素,具有摄碘并合成、储存、释放甲状腺素,合成、释放降钙素等功能。甲状腺激素通过「下丘脑-垂体-甲状腺」中枢的调控维持体内甲状腺激素的稳态,对调节人体基础代谢率、物质代谢,促进机体生长发育,各器官的广泛调节作用及调节体内钙的平衡具有重要生理作用。

实验室常用的甲状腺疾病检查指标主要包括血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3),血清总甲状腺素(TT4),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),血清游离甲状腺激素(FT4),促甲状腺素(TSH),rT3(反三碘甲状腺原氨酸),以及包括甲状腺球蛋白抗体 (TG Ab),甲状腺过氧化物酶抗体 (TPO Ab),甲状腺结合球蛋白(TBG),血清促甲状腺素受体抗体(TRAb)在内的抗体类指标。

TT3,TT4,FT3,FT4,TSH 即是所谓的甲功五项,甲状腺素是含四碘的甲状腺原氨酸,与甲状腺结合蛋白结合成 T4、游离则为 FT4,两者可相互转换,总和为 TT4。TSH 刺激 T4 分泌,T4 可负反馈抑制 TSH 释放。T4 脱碘为 T3,T3 与 TBG 结合成结合 T3 或游离存在成 FT3。结合 T3 与 FT3 可相互转化,两者之和为 TT3。TSH 刺激 T3 分泌,T3 可负反馈抑制 TSH 释放。

除了甲功五项外,rT3 的临床价值近年来愈加受到重视。rT3 是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病,如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外、部分癌症病人,血中 rT3 升高,T3/rT3 比值降低。另外,羊水中 rT3 浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中 rT3 低下,有助于先天性甲减的宫内诊断。

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图片来源:图虫创意

● 妊娠群体甲状腺疾病筛查

妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。越来越多的证据显示,妊娠期如果出现甲状腺功能障碍,对妊娠结局、子代发育等均会产生十分严重的影响。

据中华医学会内分泌学分会主持开展的「中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查」显示,育龄女性中甲状腺功能减退的患病率达到了近 1% 的比例,亚临床甲减可达到 5% 以上。研究显示,妊娠合并甲状腺功能减退会诱发胎盘早剥、妊娠高血压、早产、流产等诸多不良后果。

孕妇甲亢也会造成许多两难局面。如果不加干预,会引起新生儿的甲亢,乃至于流产早产。如果进行药物干预,甲亢的治疗药物,如丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(MMI)均可通过胎盘,从而影响胎儿的甲状腺功能。

有鉴于此,正确评估妊娠期孕妇甲状腺功能尤为重要。由于孕妇处于妊娠期这一特殊生理时期,和非妊娠期相比,妊娠期甲状腺功能将发生明显的变化,这些变化包括肾脏碘排泄增加、血甲状腺结合球蛋白增加。此外,由于 HCG 和 TSH 具有同源性,妊娠期高水平的 HCG 同样可刺激 TSH 受体,从而导致 T4 合成增加。

这意味着,用于评价成人甲状腺功能相关指标的参考区间已不再适用,如果想准确评价妊娠期女性的甲状腺功能,需要制定出有针对性的参考区间。现多数学者认为,由于妊娠期 TSH 的参考值范围受种族、人群、检测方法、试剂盒等多种因素的影响,不能简单地以某个数值在大范围内推广。各地区应根据自身的实际情况建立自己的参考值范围。

2017 年美国甲状腺协会发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》已不再采用 2.5 mU/L 作为切点值,而是推荐尽可能建立适应当地人群的妊娠期特异性血清 TSH 参考范围(强推荐,高质量证据)。

若上述方法做不到,可采用类似人群且 TSH 检测方法相似的妊娠特异性参考区间(强推荐,高质量证据)。若无法获得可替代的妊娠特异性参考区间,可采用 4.0mIU/L 作为参考区间上限。在大多数检测方法中,该数值为非妊娠妇女的正常范围上限降低 0.5mIU/L 后获得(强推荐,中等质量证据)。

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图片来源:站酷海洛

甲状腺疾病常被医生称之为千面疾病,这不仅体现在疾病相关的实验室指标繁多,临床意义各有不同,更体现在新研究新发现还不断地更新人们对这些指标的认知。姜雅秋教授的讲课告诉我们,rT3 在鉴别 ESS 和甲减的过程中具有重要临床价值。秦晓松教授的讲述令我们得知,身处不同的生理时期,TSH 亦有不同的参考区间。

与此同时,这些新研究和新发现正在不断地转化至临床,为疾病的诊疗带来改变和革新。迈瑞研发的 rT3 化学发光试剂盒,有配套质控品校准品,可溯源至国家标准品,经过性能评估验证,与质谱法一致性良好。期待借助 rT3 这个指标,能够令医生在对甲状腺疾病的鉴别诊断时更加有据可依,推动疾病诊疗水平更上层楼。


编辑: 翟超男

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